| 发布日期：2024-12-16 22:05 点击次数：96 |
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▲题图来自Bing
昨天我在微博里说到了甲钴胺这个药的滥用，引来不少的讨论。这个到底是个什么药？能营养神经吗？什么时候需要用？今天详细的来说说。
文 | 郝希纯
本文主要包括
1. 什么是甲钴胺？
2. 甲钴胺到底有没有用？
3. 糖尿病神经病变需要用甲钴胺吗？
4. 颈椎腰椎引起的手麻腿麻需要甲钴胺吗？
5. 一般人需要补充甲钴胺吗？
什么是甲钴胺？
一般人可能没听过甲钴胺，但是大概率听过维生素B12，维生素B12又叫钴胺素，但是钴胺素有很多种，甲钴胺就是其中的一种，另外三种比较常见的是腺苷钴胺、氰钴胺和羟钴胺。这里需要说明的是，这些化合物的差别，就是如下的化学式的R基团不同。
甲钴胺：R=甲基-CH3；
氰钴胺：R=氰基-CN；
羟钴胺：R=羟基-OH腺苷钴胺：
R=脱氧腺苷基-2,5-脱氧腺苷；
这四种当中，甲钴胺是维生素B12的活性形式，而氰钴胺和羟钴胺需要发挥作用之前，需要首先转换成甲钴胺。这里也要说一下，美国主要使用氰钴胺，而欧洲主要使用羟钴胺，来治疗维生素B12缺乏。国内的话，常用甲钴胺。
甲钴胺到底有没有用？
不管国内国外的药品使用说明书，甲钴胺的作用有2个。一个是治疗恶性贫血，一个是治疗周围神经病变。对于治疗恶性贫血，也就是巨细胞贫血，这个疾病的原因是因为维生素B12缺乏，所以甲钴胺的作用可以理解，也有效果。
问题就在于这个周围神经病变，到底有没有用，什么时候用才有效，争议很大，也缺乏严格的、高质量的对照试验，特别是在没有维生素B12缺乏的情况下，是不是真的有效，还是没有证据，接下来，我将会总结临床上常见的几个疾病，也是过度使用甲钴胺的场景，看看当前最佳的证据是什么？
糖尿病周围神经病变
对于糖尿病人来说，有些人被诊断了糖尿病神经病变，比如下肢感觉异常，医生常常会开甲钴胺，真的推荐吗？根据Uptodate数据库的意见：糖尿病性神经病疼痛的有效药物治疗选择包括如下的药物，并不推荐甲钴胺，或者并不推荐补充维生素B12。
5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI；度洛西汀、文拉法辛)
三环类抗抑郁药(阿米替林、地昔帕明、去甲替林)
加巴喷丁类抗癫痫发作药物(普瑞巴林、加巴喷丁)
以上的这三类药，随机试验显示每一类药物都比安慰剂更有效。
颈椎病出现手麻需要甲钴胺吗？
这也是另外一个临床场景，颈椎病后出现手麻，也经常被用到甲钴胺。但是，主流医学界也没有推荐甲钴胺来“营养神经”的，或者说，其实出现手麻，并不是因为缺乏维生素B12引起的。如果暂时不需要手术，主要用于保守治疗的药物，是口服糖皮质激素（泼尼松）和非甾体体类抗炎药（比如塞来昔布）。
面瘫需要用甲钴胺吗？
这个又是一个使用甲钴胺的重灾区。那么规范的面瘫治疗，要不要使用甲钴胺呢？当然也不推荐。这里顺便说下周围性面瘫（大部分的面瘫的类型）的治疗。
1. 使用糖皮质激素–对于所有面瘫的病人，均推荐口服糖皮质激素治疗(Grade 1B)。早期治疗(如症状出现3日内)可提高完全恢复率。我们通常在症状出现7日内开始治疗，建议使用泼尼松。
2. 使用抗病毒治疗–就诊时为这类疾病的患者建议辅助使用口服抗病毒治疗，而不是单用糖皮质激素(Grade 2C)。抗病毒治疗对恢复的益处尚不确定，但治疗对大多数人来说似乎安全。常用方案是伐昔洛韦1000mg、一日3次，连用1周。也可使用阿昔洛韦(400mg，一日5次，连用10日)，但用药不太便利且生物利用度较差。
3.防止角膜损伤–若眼睛闭合不全，需要做好细致的眼部护理以防止角膜损伤，比如使用人工泪液软膏制剂等。
若症状在发病后＞3周加重或在3-4个月时仍未完全恢复，建议进一步评估，以排除面瘫的其他原因和确定额外治疗的机会。
总之，周围性面瘫预后很好，80%-85%患者的面神经功能到6个月时完全恢复。
当然带状疱疹的病人，如果排除维生素B12缺乏，也不需要使用甲钴胺。
一般人需要补充甲钴胺吗？
对于绝大部分正常饮食的人来说，根本不会缺乏维生素B12，也就没有必要口服甲钴胺来补充了。但是对于有些人，可能就需要注意了，比如如下的人群，可能会有维生素B12缺乏：
1. 严格素食或素食因为维生素B12仅存在于存在于多种动物食品中，不存在于植物类食物中。如果严格吃素，需要注意是否缺乏。
2. 胃部手术或减肥手术许多接受过减肥手术或其他胃部手术的病人(如，胃次全切除治疗溃疡病)会发生有临床意义的维生素B12缺乏，因为胃壁细胞分泌的内因子不足。减肥手术后维生素B12可通过多种途径补充。
3.小肠疾病维生素B12-内因子复合物在回肠末端吸收，所以小肠疾病可能导致维生素B12缺乏。
4. 长期使用二甲双胍二甲双胍会使多达30%的患者肠道维生素B12吸收减少，使5%-10%的患者血清维生素B12浓度降低，但二甲双胍引起恶性贫血的情况并不多见。一般的建议是，如果同时存在饮食摄入维生素B12不足、吸收不良或长期(＞5年)使用二甲双胍的患者可考虑常规监测或补充维生素B12。对于大部分实验室来说，把血浆维生素B12水平低于 200 or 250 pg/mL 认为是异常。
所以汇总来说，就是对于甲钴胺来说，记住3句话：
如果确实存在缺乏维生素B12，建议使用。
如果没有缺乏，使用甲钴胺来“营养神经”没有证据，不推荐用。
健康人，并不会缺乏维生素B12，不要使用甲钴胺当作保健品来预防。
文末给大家介绍下我们的心血管风险评估工具，如果有血压血脂异常的，记得去评估，然后查看具体的建议，也欢迎转发给周围的朋友。
排版 | 郝
参考资料：
https://ods.od.nih.gov/factsheets/Vitaminb12-HealthProfessional/
Uptodate：糖尿病神经病变的治疗
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